На 19 май 2012 г. проф.Драгомир Коев беше поканен лектор в Плевенските ендокринологични дни, които се проведоха за ендокринолозите от северна България в хотел Кайлъка. Проф. Коев изнесе лекция за лечението на захарния диабет в напредналата и старческата възраст. Той подчерта, че стандартите за лечение при болните в младата и средна възраст не са приложими за болните в старческата възраст. Поради редица причини, сред които повишения риск от хипогликемии, промените в когнитивните функции и съчетанието на много други заболявания при старите хора, се налага лечението на диабета в старческата възраст да се прилага строго индивидуализирано, а не да се следват стандартите предлагани от международните консенсуси, които се отнасят за болните в млада и средна възраст. За съжаление, ендокринолозите в България често прилагат механично критериите от международните проучвания и при старите хора, без да отчитат специфичните особености на конкретния болен в старческа възраст. Затова той пледира за приемане на индивидуален подход за всеки конкретен болен от захарен диабет в старческа възраст. Той предлага да се включи в обучението на ендокринолозите в България по този проблем. Това вече е направено от него с публикуваната негова статия в българското списание за лекари „Медик Арт” брой 1 от 2012 г. стр.43 със заглавие „Предизвикателства при лечението на захарен диабет в старческата възраст”. Проф.Коев е готов да консултира и лекува този контингент болни в Медицински Център „Клиника проф.Коеви” във Варна.

Годишният национален симпозиум по ендокринология за 2012 година се състоя в гр.Пловдив от 19 до 21 април 2012 г. под мотото „Ендокринология без граници”. Председателката на Българското Дружество по Ендокринология (БДЕ) проф. Анна-Мария Борисова откри и ръководи това най-голямо събитие за годината, като участва активно в провеждането на всички заседания, фирмени симпозиуми и постерни сесии.

Първото пленарно заседание беше ръководено от проф. Драгомир Коев, който е и почетен председател на БДЕ. То беше посветено на темата „ Диабет и сърце”. В своите уводни думи проф. Коев подчерта новото разбиране, че болните от захарен диабет са с такъв сърдечносъдов риск, какъвто имат лицата вече преживели един миокарден инфаркт. Това налага те да бъдат защитени от сърдечносъдова смърт така, както са сърдечно болните, като приемат медикаменти, които намаляват сърдечносъдовия риск. Изнесени бяха лекции от Д-р Борислав Георгиев – кардиолог за връзката между нивото на кръвната захар и сърдечносъдовия риск, от доц. Цветалина Танкова за връзката между предиабета и сърдечносъдовите заболявания и доц. Мария Орбецова за влиянието на липидните отклонения при диабетно болните за сърдечносъдовите усложнения при тях.

Проф. Лидия Коева беше съпредседател на заседанието, посветено на яйчниковата поликистоза. В своето изказване тя обърна внимание, че нерядко това заболяване се появява още в пубертетната и млада възраст, като се представя с наднормено тегло, нередовна менструация и засилено окосмяване. Това налага да се информират девойките, техните родители и младите жени за ранна диагноза на това заболяване, за да се лекуват още в началния му стадий.

Обширната програма на симпозиума не може да бъде подробно разисквана в тази информация, но следва да се отбележи, че пред участниците в симпозиума се представи току-що приетия консенсус на Американската Диабетна Асоциация и Европейската Асоциация за Изучаване на Диабета /публикуван on-line на 19 април 2012 г./ за алгоритъма на диабетното лечение, който отразява последователните стъпки в лечението на заболяването с различни медикаменти и комбинациите на различните класове лекарства в хода на заболяването. Ендокринолозите в България вече разполагат с най-новите препоръки за лечение на диабета в съответствие с утвърдените световни стандарти.

На 27 март 2012 г. В хотел Модус в гр.Варна проф. Коев изнесе лекция пред варненските ендокринолози, която беше посветена на съвременното лечение на захарния диабет тип 2, в контекста на връзката му със сърдечносъдовите заболявания. Беше изтъкната връзката на повишената кръвна захар след прием на храна (тъй наречената постпрандиална хипергликемия) за поява на диабетни усложнения, както и много тясната връзка между зле лекувания диабет и сърдечносъдовите инциденти. Данните от епидемиологичните проучвания показват, че болните от диабет имат такъв сърдечносъдов риск, какъвто имат и лицата, които вече са преживяли един миокарден инфаркт. Това означава, че грижите и лечението на диабетиците трябва да е такова, каквото е на сърдечно болните. Ето защо, всички болни над 50 години трябва да вземат редовно и постоянно Аспирин протект, освен ако имат повишен риск от кървене. Необходимо е, освен това, да се проверява периодично кръвната захар 2 часа след хранене. В случай на твърде високи стойности – над 8,0 – 9,0 ммол/л след хранене, се препоръчва прием на таблетки Glucobay непосредствено преди храна, които ще намалят постпрандиалното повишение на кръвната захар. Този медикамент е безопасен, защото не се поема от организма, а действа само в червата и след това се изхвърля по естествен начин. Нещо повече, той може да се съчетава безопасно с всички други медикаменти, тъй като не взаимодейства с тях.

Освен проблема с диабета ,беше дискутирана и все по-често диагностицираната остеопороза, която става все по-актуална с увеличаване на броя на лицата в старческа възраст. Разгледаха се досегашните възможности в лечението на остеопорозата, като беше представен препаратът Osseor, който е добре познат в България и се използва успешно у нас.

На болничен колегиум във Военно-морската болница във Варна, състоял се на 14 март 2012 г. проф.Драгомир Коев представи пред лекарите новия медикамент за лечение на захарния диабет – Victosa, който е от ново поколение лекарства понижаващи високата кръвна захар. Представеният медикамент действа чрез естествените за човешкия организъм регулатори , наречени инкретини. Те се произвеждат от храносмилателната система при прием на храна. Голямо предимство на новия медикамент е, че той понижава само високите стойности на кръвната захар, а не я понижава, ако кръвната захар е в ниски стойности. Затова Victosa не предизвиква хипогликемии, както се случва при лечение с инсулин и някои орални антидиабетни медикаменти и е за предпочитане при захарен диабет тип 2, и особено при болните с наскоро открито заболяване.

Хранителната добавка Dialevel е предназначена за болни от захарен диабет и съдържа три компонента : тривалентен хром никотинат 60 микрограма, воден екстракт от канела (Cinnamomum cassia) 55,6 мг. – еквивалентни на 1000 мг субстанция канела и алфа-липоева киселина 200 мг. Съгласно закона за храните в Република България хранителните добавки са храни, които допълват нормалната диета. Поради тези причини, ние се насочихме да проучим какъв е клиничният ефект от тях. Те представляват концентрирани източници на витамини и минерали или други вещества с хранителен и физиологичен ефект, предназначени да бъдат приемани в предварително дозирани малки количества (1). Тъй като не са лекарства, хранителните добавки не подлежат на научна проверка за техния ефект, не се регистрират от изпълнителната агенция за лекарствата и по принцип не са обект на клинични проучвания за оценка на тяхното действие и евентуални нежелани странични действия. На българския пазар се появиха редица препарати като хранителни добавки с претенциите, че понижават кръвната захар и подобряват състоянието на болните от захарен диабет. Тези претенции, обаче, не почиват на обективни и независими клинични проучвания върху стандартизирани групи болни и се основават единствено на субективното мнение и преценка на отделни болни, като по правило се дава гласност само на положителните резултати, а се спестяват случаите с нулев или отрицателен резултат.

приема на хранителната добавка Dialevel при болни от захарен диабет тип 2 , която съдържа съставки с доказано от редица предходни научни проучвания благоприятно действие върху кръвната захар и някои други биохимични показатели при захарен диабет тип 2.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ

Ние извършихме отворено обсервационно проучване при 30 болни от захарен диабет тип 2 (16 жени и 14 мъже) със средна давност на заболяването 5,99 години (от 1 до 15 години) и средна възраст 55,9 години (от 37 до 70 години). Болните бяха на лечение с орални антидиабетни медикаменти, както следва : на монотерапия с метформин – 6 болни, на монотерапия със сулфонилуреен препарат – 4 болни, на комбинирана терапия с метформин и сулфонилуреен препарат – 12 болни, на метформин и росиглитазон – 3 болни, на тройна комбинация с метформин,сулфонилуреен препарат и росиглитазон - 3 болни и само на диетотерапия – 2 болни.

Болните бяха включвани в обсервационното проучване след информирано съгласие, което те удостоверяваха с подпис в документацията. Проучването се проведе в продължение на 4 месеца, при ежемесечни визити с клиничен преглед и 3-кратен кръвозахарен профил при всяка визита. Биохимичните изследвания се правиха двукратно: непосредствено преди включването им в проучването и при последната им визита – в края на четвъртия месец, включващи определяне на HbА1с, общ холестерол, LDL-холестерол, VLDL-холестерол, HDL-холестерол, триглицериди, креатинин, ALAT, ASAT..

Хранителната добавка Dialevel се прибавяше към текущата медикаментозна терапия на болните в дозировка 2 или 3 таблетки дневно по индивидуална преценка на лекаря за всеки отделен пациент. По време на четиримесечното проследяване на болните не се правиха никакви промени в назначеното им и провеждано от тях антидиабетно медикаментозно лечение, както и в обичайния стил и начин на живот. От включените в проучването 30 болни на последната заключителна визита се явиха 29. Един от болните не се яви, поради това, че е напуснал страната във връзка с работа в чужбина. Ето защо, всички отчетени резултати и изводи от тях се основават на данните от завършилите докрай проучването 29 болни.

РЕЗУЛТАТИ

Обобщените резултати от обсервационното проучване показаха следното: Изходната кръвна захар (средна стойност на кръвната захар от кръвозахарните профили) при започване на проучването беше 8,24 +- 0,79 ммол/л, а след приключване на 4-месечния период на наблюдение тя се понижи на 6,91 +- 0,41 ммол/л.(t= 3, 02, p < 0,01).(Фиг.N=1). Понижението на кръвната захар е статистически значимо. Гликираният хемоглобин HbA1c изходно беше 7,23 +- 0,67 %, а след 4-месечния период на наблюдение се понижи на 6,34 +- 0,08 % (t= 2,4, p < 0,05).(Фиг.N= 2).Понижението на гликирания хемоглобин е статистически значимо.

Останалите изследвани показатели – телесно тегло, индекс на телесната маса (BMI), систолично и диастолично налягане, общ холестерол, LDL-холестерол, VLDL-холестерол, HDL-холестерол, триглицериди, креатинин, ALAT и ASAT – не показаха статистически значими промени след 4-месечния прием на Dialevel. (Табл.N= 1). Необходимо е да отбележим , обаче , че има понижение на триглицеридите –от 2,30 +- 0,55 ммол/л в началото на 1,77 +- 0,31 ммол/л в края на проучването. Липсата на статистическа достоверност вероятно се дължи на факта, има много голяма амплитуда (разсейване) както на изходните (от 0,72 до 6,02 ммол/л), така и на крайните стойности на триглицеридите (от 0,47 до 4,15 ммол/.), което води до припокриване на осреднените цифри при относително малък брой изследвани лица. При евентуално голям брой наблюдавани болни или болни с по-малко различия в изходните стойности на триглицеридите, ако се запази същата тенденция за тяхното намаление, би могло да се очаква и постигане на статистически достоверна разлика. Независимо от горните данни, трябва да отбележим, че от 29 завършили проучването лица – 21 от тях са понижили в различна степен триглицеридите си, докато само 8 имат леко повишение на триглицеридите си в края на проучването.

Анкетата на болните хода на проучването и в края на наблюдението не установи никакви оплаквания, стомашно-чревни проблеми, алергични реакции или други нежелани странични явления. Не са наблюдавани и не са регистрирани случаи на хипогликемия, както и съмнения за такава. Резултатите от изследваните обменни и лабораторни изследвания показват, че Dialevel няма неблагоприятни и нежелани действия върху обменните процеси, сърдечносъдовата система , чернодробната и бъбречната функция .

ОБСЪЖДАНЕ

Благоприятният ефект на хранителната добавка Dialevel върху гликемичния контрол при болни от захарен диабет тип 2 произтича от удачния подбор на нейните съставки. Всички проучвания, публикувани досега в медицинската литература показват, че болните от захарен диабет са с ниско ниво на серумния хром (2,3,4,5,6), т.е. те имат дефицит на хром. Това е резултат на напредването на възрастта (7), на консумацията на преработените от хранителната индустрия храни, на външни причини като инфекции, физическа травма и стрес (8), на намалена резорбция и повишена екскреция на хром при захарен диабет (9,10). Задълбочените научни изследвания доказват, че тривалентният хром усилва биологичното действие на инсулина посредством няколко механизма : 1. Увеличаване на броя на инсулиновите рецептори в клетките; 2. Увеличено свързване на инсулина с неговия рецептор; 3. Увеличено фосфорилиране на инсулиновия рецептор, което повишава инсулиновата чувствителност (11). Прилагането на хром при болни от захарен диабет тип 2 понижава кръвната захар, както на гладно, така и постпрандиално, а също така и гликирания хемоглобин (12, 13, 14).

Втората съставка на Dialevel – канелата (Cinnamomum cassia) съдържа биоактивното вещество метилхидрохалконов полимер (МНСР) (15). Този полимер е от групата на разтворимите полифенолни полимери тип А, които увеличават усвояването на глюкоза от мускулите чрез фосфорилирането на тирозина в инсулиновия рецептор (16). По този начин се увеличава инсулиновата чувствителност, а освен това тези полимери имат и антиоксидантно действие(17). Ето защо канелата увеличава усвояването на глюкоза от клетките чрез повишаване на инсулиновата чувствителност, особено в мускулите (18,19). Нещо повече, метилхидроксихалконовият полимер в канелата увеличава превръщането на глюкозата в гликоген в черния дроб (15). Проучвания при експериментален захарен диабет и при хора болни от захарен диабет тип 2 показват, че субстанция канела или воден екстракт от канела понижават кръвната захар след 6 – 8 седмици (20, 21, 22, 23). Най-новото рандомизирано и контролирано клинично проучване на Paul Crawford в САЩ при 109 болни от захарен диабет тип 2 показа, че добавянето на канела към обичайното им перорално антидиабетно лечение за срок от 3 месеца е довело до по- голямо понижение на гликирания хемоглобин, в сравнение с болните, които са останали на на антидиабетните си медикаменти без канела: понижение с – 0,83% , срещу – 0,37% (24).

Третата съставка – алфа-липоевата киселина е добре познато съединение от групата на мастните киселини и е известна главно като силен антиоксидант. При болните от захарен диабет тип 2 ,обаче, се установява ниско ниво на алфа-липоева киселина в организма. Това се дължи както на намаляване на синтезата и с напредване на възрастта (25), така и на диетичните ограничения, а и на по-голямото и изразходване за отстраняване на големите количества генерирани свободни радикали при това заболяване. Ето защо, болните от захарен диабет се нуждаят от внос на допълнителни количества алфа-липоева киселина за поддържане на своето здраве.

Освен това, обаче, алфа-липоевата киселина увеличава транспортирането на глюкозата от кръвта в мускулните клетки, с което се увеличава нейното метаболизиране и допринася за понижаване на хипергликемията (26). Експериментални проучвания показват, че алфа-липоевата киселина намалява инсулиновата резистентност (27, 28, 29). Изследвания при хора болни от захарен диабет тип 2 показват, че алфа-липоевата киселина при по-продължителен прием подобрява гликемичния контрол (30,31). Д-р П.Каменова още през 2003 г. доказа, че при болни от захарен диабет тип 2 приетата за 4 седмици през устата алфа-липоева киселина значително повишава инсулиновата чувствителност и усвояването на глюкоза от организма с помощта на най-надеждната и призната за “златен стандарт” кламп-техника (31).

Не може да не се отбележи, че алфа-липоевата киселина е един от основните медикаменти за лечение на диабетната невропатия и клиничните наблюдения показват , че лечението с нея води до подобрение на всички обективни показатели за увреждане на периферната и вегетативната нервна система( 32,33 ). Приемът и в дози отговарящи за хранителна добавка вероятно могат да имат положително действие за задържане на дегенеративните процеси в нервите при захарен диабет.

Следователно, трите съставки на хранителната добавка Dialevel действат синергично, като повлияват благоприятно основния механизъм за хипергликемия при зхзрен диабет тип 2 - инсулиновата резистентност. Логично е да се приеме, че тези три съставки потенцират своето действие. Това дава възможност отделяният от бета-клетките инсулин да действа по-ефективно и в по-голяма степен да понижава кръвната захар и така да се постигне по-добър гликемичен контрол.

Съставките на Dialevel имат и други благоприятни действия, извън влиянието им върху гликемията, които имат значение за предотвратяване или забавяне на усложненията при болните от захарен диабет. Водният екстракт от канела има противовъзпалително действие (34) и подобрява имунната защита (35). Това намалява риска от инфекциозни усложнения и потиска възпалителната реакция на съдовете при развитие на атеросклероза. Хромът потиска гликозилирането на белтъчините и появата на окислителния стрес в еритроцитите при хипергликемия (36, 37), с което се забавя развитието на диабетна микроангиопатия. Алфа-липоевата киселина като мощен антиоксидант предпазва от развитие на атеросклероза, съдови увреждания и диабетна невропатия. Ето защо, комбинацията от тези три съставки при продължително прилагане, освен подобрения гликемичен контрол има потенциала да забави настъпването на късните диабетни усложнения, водещи до инвалидизация и преждевременна смърт. Необходими са ,обаче, проспективни и мащабни клинични проучвания, които да проверят дали практиката ще потвърди очакванията за редуциране на диабетните усложнения и по-добра прогноза на болните след продължителна употреба на хранителната добавка Dialevel.

Проф.Лидия Коева и проф.Драгомир Коев бяха поканени за членове на жури /комисия/ за избор на нови хабилитирани лица (доценти и професори) по ендокринология и обмяна на веществата. На 6 март 2012 г. те участваха в 2 заседания на съответните журита, като проф.Коев беше рецензент на доц.дмн. Михаил Боянов от Клиниката по ендокринология на Александровска болница София, който беше оценен по достойнство и избран единодушно за професор. Проф.Коева беше рецензент на защитата на дисертация за научната степен „доктор на медицинските науки” на кандидатката доц. д.м. Цветалина Танкова от Университетската болница по ендокринология и геронтология, София , която също получи единодушно положителен вот от журито на защитата, приемайки изтъкнатите в рецензиите научни и практически приноси на дисертацията.

На 24 февруари 2012 г. в хотел “Хилтън” в София се проведе работна среща на водещите експерти по захарен диабет в България, в която активно участие взеха проф. Лидия Коева и проф. Драгомир Коев. Беше представен нов структуриран подход в оценката на контрола на кръвозахарното ниво при лечението на диабета, което е от много важно значение за предотвратяване на диабетните усложнения. Участниците в срещата обмениха собствен опит и мнения за подобряване на ефективното лечение на захарния диабет, както с таблетки, така и с различни схеми при лечение с инсулин. Постигнато беше съгласие, че новият структуриран подход в контрола на кръвната захар трябва да се въведе и у нас. Участниците в срещата поеха ангажимента да го прилагат в практиката и да го популяризират всред лекарите и пациентите в България.

Кафето е обичана и може би най-употребяваната напитка в света. Затова много изследователи са проучвали връзката на консумацията на кафе с различни заболявания. Финландия е известна като страна с най-голяма консумация на кафе в света. Освен това, Финландия е страна, в която захарният диабет е често срещано заболяване. Това е подтикнало проф. Туомилехто и негови сътрудници от диабетния център в Хелзинки да направят изследване – доколко кафето има връзка с появата на захарен диабет. Оказало се, че хората консумиращи по-големи количества кафе значително по-рядко се разболяват от диабет. В други две големи проучвания, проведени при 41,937 мъже и при 84,276 жени от големи екипи изследователи и публикувани в списанието на американската медицинска асоциация (JAMA) се потвърждава факта, че по-големият брой изпити чаши кафе дневно, намалява пропорционално риска от поява на захарен диабет. Този факт е бил наблюдаван и при мъжете, и при жените, като резултатите са били сходни за кофеиново, безкофеиново, филтрирано и нес кафе.Счита се, че този ефект не се дължи на кофеина в кафето, а на други съставки в напитката (полифеноли, лигнани и квиниди).

Тези наблюдения са интересни за хората, които са застрашени от поява на диабет, като лица с роднини болни от диабет – фамилна обремененост, лица с коремен тип на затлъстяване, хора, които са имали временно повишена кръвна захар в миналото, жени родили деца с голямо телесно тегло, както и такива с междинни стойности на кръвната захар, тъй наречения предиабет. Наред с ограниченията за консумация на захар и захарни изделия, честото пиене на кафе може също да окаже желано средство за предпазване от захарен диабет, стига да не е подсладено със захар, а с подсладител или да е горчиво.

Проф.Драгомир Коев

Медицински Център „Клиника професор Коеви”

Проф. Драгомир Коев

Медицински Център „Клиника професор Коеви”, Варна

Старческата възраст обхваща твърде хетерогенна група лица над 60 години с широко вариращи физиологични промени, с различни по степен функционални възможности и различна очаквана продължителност на живота. В България средната продължителност на живота е значително по-ниска отколкото в западните европейски страни и САЩ и заема незавидно място в общата световна класация. Средната продължителност на живота на българските мъже през 2010 г. е 69,5 години , а на жените – 76,7 години, докато в съседна Гърция средната продължителност на живота е 76,7 години, а на жените – 81,9 години, вероятно поради по-здравословното хранене с тъй наречената „средиземноморска диета”.

Поради редица медицински, физиологични, психологични и интелектуално-мнестични причини старите хора често се подразделят на “young old” (млади старци)- на възраст от 60 до 75 години и на “old old” (стари старци) – на възраст над 75 години. Това разграничение е твърде опростено, за да служи за вземане на клинични решения. Захарният диабет при старите хора е твърде хетерогенен, като една важна характеристика е – на каква възраст се е появило заболяването.

Стареенето се характеризира с прогресиращо намаляване на секрецията на инсулин от бета клетките и по-ниско инсулиново ниво в кръвта, с едновременно нарастваща инсулинова резистентност на таргетните тъкани. Рискът от диабет се увеличава при затлъстяване, липса на физическа активност и загуба на мускулна маса – промени, които по правило придружават процеса на остаряването. Болните, които развиват диабет в старческа възраст имат кръвна захар на гладно сравнително по-близко до нормалните нива, но значително по-висока постпрандиална хипергликемия. Докато в цялата популация от захарен диабет боледуват около 6% от хората, то при лицата над 65 години с явен диабет са 15,3%, а с недиагностициран диабет са още 6,9% , т.е. около 22,2% от старите хора имат захарен диабет, което значи, че всеки пети човек в старческа възраст има диабет.

Като се има пред вид остаряването на българското население и нарастването на броя на лицата в старческа възраст, ролята на захарния диабет в натоварване на здравната система и обществото като цяло, през следващите години ще се увеличава все повече и повече. За съжаление диабетът в старческата възраст нерядко остава недиагностициран, поради липсата на системен скрининг на населението и често остава нелекуван, което уврежда здравето и увеличава смъртността.

Диабетът се пропуска и поради факта, че при старите хора неговите симптоми могат да са неспецифични – намалена работоспособност и енергичност, чести падания, виене на свят, объркване, никтурия със или без инконтиненция, инфекции на пикочните пътища, както и намалени когнитивни възможности. Затова при старите хора е необходим ежегоден скрининг за захарен диабет с изследване на кръвната захар на гладно, особено при придружаващи рискови фактори, като затлъстяване, инактивитет, хипертония и дислипидемия. Ако кръвната захар на гладно е над 7,0 ммол/л при две изследвания, се приема диагнозата захарен диабет. Стандартният глюкозотолерансен тест с 75 грама глюкоза също се използва, но при старите хора той може да хипердиагностицира диабета, поради физиологичната склонност към по-висока постпрандиална кръвна захар с напредване нва възрастта на здравите лица. Скринингът с използване на гликиран хемоглобин HbA1c засега не се препоръчва, поради липсата на стандартизация на това изследване в лабораториите у нас.

Лечението на захарния диабет в старческата възраст е насочено да постигне същите генерални цели, валидни за всички възрасти: контрол на хипергликемията и нейните симптоми, превенция на микроваскуларните и макроваскуларните усложнения на диабета, обучение на болните сами да се грижат за лечението си и поддържане на добър здравен статус. За съжаление, понастоящем всички международни и национални препоръки и стандарти (алгоритми и гайдлайни) се основават на големи рандомизирани клинични изследвания проведени при по-млади лица на възраст най-често от 40 до 75 години. Единични са проучванията само при болни в старческа възраст. Затова засега няма общоприети препоръки специално за старческата възраст, както и за лицата, които са полиморбидни и изискват много по-внимателно лечение на диабета, поради висок риск от нежелани странични явления в хода на лечението.

Решенията за вида и интензивността на антидиабетното лечение трябва да вземат под внимание убедеността на болния за постигане на поставените цели, тежестта на сърдечносъдовите услжнения и останалите медицински проблеми, икономическите възможности на пациента, функционалния здравен статус, наличието на поддържащи грижи и очакваната продължителност на живота. Свързаните с възрастта промени във фармакокинетиката, както и множеството медикаменти необходими за лечението на основното и на придружаващите заболявания увеличават риска от лекарствени взаимодействия и нежелани странични явления и особено от лекарствено предизвикана хипогликемия. Освен това, свързаните с възрастта промени в когнитивните възможности, проблемите със зрението и намаления физически капацитет, влошения зъбен статус и промените във вкусовата чувствителност могат да намалят способността на болния да провежда своето лечение. Честите хоспитализации също нарушават установения домашен режим.

Съпътстващите заболявания правят лечението още по-трудно. Някои от тях, като хипертонията, бъбречната недостатъчност и зрителните нарушения карат лекуващия лекар да бъде по-агресивен в контрола на хипергликемията, поради страха, че намаляването на дори малка част от функцията на съответните органи, поради хипергликемията, може да доведе до катастрофа. Това, обаче, също носи риск от хипогликемия.

Предимствата на стриктния гликемичен контрол трябва да са в равновесие с възможните рискове, които неизбежно го съпровождат, а също така и с реалностите при всеки конкретен болен. Приоритет трябва да се даде на възможното най-добро качество на живота на болния. Освен това, лечението на диабета трябва да се съобрази и с обичайните гериатрични проблеми: депресия, полипрагмазия, когнитивни нарушения, инконтиненция на урината, чести падания, болки.

Инвалидизацията и смъртността при старите хора може да се намали, като се борим повече със сърдечносъдовите рискови фактори, отколкото да залагаме на интензифицирано лечение на хипергликемията. Интензифицираният гликемичен контрол изисква 8 години, за да се намали риска от диабетна ретинопатия или нефропатия, докато лечението на хипертонията и на дислипидемията изисква само 2 години, за да се намали риска от сърдечносъдово заболяване. Енергичните и мотивирани болни са в състояние да се справят и да имат полза от лечение, което е насочено да овладее всички поставени цели, докато немощните и болнави пациенти с мъка могат да поддържат лечението си и то с многобройни лечебни средства, като освен това и някои от тях понякога могат да се окажат и недостатъчно ефективни.

Американската Диабетна Асоциация препоръчва следните цели за лечение на захарния диабет, с уговорката за необходимостта от индивидуална преценка:

Гликиран хемоглобин – HbA1c под 7%

Кръвна захар на гладно : 5 – 7 ммол/л

Вечерна кръвна захар : 6,1 – 8,3 ммол/л

Американското Гериатрично Дружество препоръчва да се постигне и да се поддържа гликиран хемоглобин НbА1с под 7% при болни, които са с добър функционален статус, но под 8%, ако са немощни или с очаквана продължителност на живота под 5 години.

Не толкова строги цели трябва да се поставят на болни с ограничена очаквана продължителност на живота и по-висок риск от хипогликемия , особено при липса на предупреждаващи симптоми за ниска кръвна захар, както и при наличие на инсулт, деменция, психично заболяване или алкохолизъм. Важно е да сме на щрек в стремежа за по-ниско ниво на HbA1c. Макар че редукцията на относителния риск при понижаване на HbA1c да е линейна, абсолютният риск не е линеен – повече полза има ако HbA1c се понижи от 9% на 8%, отколкото от 8% на 7%.

Хипогликемията е главният лимитиращ фактор за добрия гликемичен контрол при старите хора. Възрастните диабетно болни често имат много рискови фактори за поява на хипогликемия /таблица 1/.

________________________________________________________________РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА ХИПОГЛИКЕМИЯ ПРИ СТАРИ ХОРА ___________________________________________________________________________

ПРИЕМ НА АЛКОХОЛ

АВТОНОМНА НЕВРОПАТИЯ

ЛЕЧЕНИЕ С БЕТА-БЛОКЕРИ

КОГНИТИВНИ НАРУШЕНИЯ

УСЛОЖНЕН ДНЕВЕН РЕЖИМ

ЧЕРНОДРОБНА ДИСФУНКЦИЯ

ПРИЕМ НА МНОГО ЛЕКАРСТВА

НАМАЛЕН ПРИЕМ НА ХРАНА

СКОРОШНА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

СЕДАТИВНИ ЛЕКАРСТВА

ЛЕЧЕНИЕ С ИНСУЛИН

ЛЕЧЕНИЕ СЪС СУЛФОНИЛУРЕЙНИ ПРЕПАРАТИ

В проучванията DCCT и UKPDS се оказа ,че болните, които са лекувани интензивно имат 2 до 3 пъти по-често хипогликемии, отколкото болните на стандартно лечение.Дори леката хипогликемия при старите хора може да предизвика падане с нараняване, което да доведе до дълготрайно нарушение на двигателните функции. Честотата на тежката или фатална хипогликемия – главният риск при стриктния гликемичен контрол, се увеличава експоненциално с напредване на възрастта.

С увеличение на годините се нарушават механизмите за регулация на кръвната глюкоза. Компенсаторното повишение на контраинсуларния хормон глюкагон се намалява. За овладяване на хипогликемията в този момент главната роля играе спешно секретирания адреналин. Но някои лекарства, като широко използваните бета-блокери, могат да подтиснат симптомите на хипогликемия и още повече да влошат адренергичния отговор. Ето защо, старите хора по-трудно усещат хипогликемията, а хипогликемичната симптоматика е по-слабо изразена. Бъбречната недостатъчност може още повече да задълбочи този проблем чрез намаления клирънс на оралните антидиабетни медикаменти. Освен това, обърканите от хипогликемията болни могат погрешно да вземат допълнително по-големи дози лекарства.

Възрастните болни от тип 2 диабет лекувани с инсулин, сулфонилурейни препарати или меглитиниди (Repaglinide) би трябвало да се следят за симптоми на хипогликемия. Старите хора могат да имат предимно невроглюкопенични симптоми (например, виене на свят, замайване,слабост, объркване, кошмари, агресивно поведение), а по-малко адренергични симптоми (например, изпотяване, тремор, палпитации). Разбира се, болните трябва да се разпитват и за двата типа симптоми при поредната визита. Не трябва да се забравя, че хипогликемията да се прояви и нетипично под формата на транзиторна хемипареза, кома или падане и да се обърка с мозъчен инсулт.;

При кръвна захар под 5,5 ммол/л у болен в старческа възраст трябва внимателно да се прецени схемата на лечение и начина на живот Ако болният има когнитивни нарушения, има чести падания или нужда от грижи за ежедневните дейности, а няма кой да му помага, тогава се налага да се премине към по-либерален, не толкова стриктен гликемичен контрол.

Оскъдното хранене при старите хора е по-опасно от затлъстяването, тъй като прави антидиабетния диетичен режим рисков за хипогликемия. При болните с риск от малнутриция трябва да се разреши по-свободно меню с достатъчно въглехидрати. Освен това, трябва да се преоцени и лекарствената схема за поддържане на гликемичен контрол без хипоглекемии.

Физическата активност има положителен ефект върху хипогликемията, теглото и кръвното налягане. Най-доброто време за физическа активност е 1 до 2 часа след хранене, когато кръвната захар е най-висока. Трябва да се има пред вид,обаче, че до 24 часа след по-голямо физическо натоварване мога да се появят както хипогликемия, така и хипергликемия, което да наложи промяна в терапевтичната схема.

Лечението на захарния диабет при хората в старческата възраст следва да се провежда по стандартния алгоритъм от 2009 година, като първа стъпка е лечение с метформин, който намалява инсулиновата резистентност. Метформинът има и други ползи: протективно сърдечносъдово действие, намалена сърдечносъдова смъртност, редукция на теглото, антиканцерогенен ефект. Като втора стъпка в лечението към метформина могат да се добавят други антидиабетни лекарства : сулфонилурейни препарати, акарбоза, глиниди или инкретин базирани препарати (GLP-аналози или DPP4 инхибитори).

Сулфонилурейните препарати, които стимулират инсулиновата секреция трябва да се прилагат осторожно при старите хора, поради това, че тe могат да предизвикат хиперинсулинемия с увеличение на теглото и повишен риск от хипогликемии. Акарбозата е съвместима с всички други антидиабетни средства, не се разорбира, не е опасна за паренхимните органи и намалява само постпрандиалната хипергликемия, което не носи риск от хипогликемия. Недостатък е страничното й действие– флатуленция, която обаче може да се избегне, ако се започне с ниска доза и бавно нарастване на дозата за срок от 2 месеца, за да се продължи с оптимална доза за постоянно. Най-физиологична и безопасна е терапията с инкретин-базираните медикаменти, които имат физиологичен механизъм на действие и не носят риск от хипогликемия, тъй като ефектът им е глюкозо-зависим, т.е. понижават само високите гликемии.

С оглед улесняване на лечението и избягване на субективни грешки, при старите хора следва да се предпочитат медикаменти с еднократен прием в денонощието, а също така вместо изписване на два различни препарата да се предпочитат комбинирани препарати, като например Janumet и Еucreas (съдържащи глиптин и метформин в една таблетка).

Ако оралните комбинации не успеят да контролират хипергликемията, се назначава инсулиново лечение. То е показано при трайна умерена или висока хипергликемия, а е основно лечение при лица с бъбречна и чернодробна недостатъчност. Преди да се започне инсулиново лечение при стари хора следва добре да се преценят тяхната зрителна острота, сръчността и чувствителността на ръцете, когнитивните възможности, семейната подкрепа, а и да са здравно осигурени, с оглед финансовия товар на това лечение. Най-добре е инсулиновото лечение да стартира с една сутрешна доза бавно действащ човешки инсулин (NPH)-Insulatard, Humulin N, Insuman Basal, която след 7-10 дни може да се увеличи на две инжекции сутрин и вечер в доза, в зависимост от кръвозахарния профил. При по-нататъшното проследяване на кръвозахарните профили могат да се назначат и предварително смесени инсулинови препарати, съдържащи бързодействащ и бавнодействащ инсулин, като Mixtard 30 , Humulin M3, Insuman Comb 25. След стабилизиране на кръвозахарните профили е възможно болните да се прехвърлят на лечение с дългодействащи инсулинови аналози, които се инжектират веднаж дневно – Lantus, Levemir, Humulin L.

Болните в старческа възраст не са подходящи за лечение с базално-болусна терапия, при която се прилагат бавно действащи инсулинови препарати плюс бързодействащ инсулин преди трите главни хранения. Тази терапия е обременена с много инжекции – 4 или 5 пъти дневно и с различни дози на инжектираните инсулини, според колебанията на кръвната захар , както и във фиксирани часове на денонощието. Това затруднява старите хора, те могат често да грешат и да объркат било дозите, било часовете, било вида на инсулина, било съдържанието на храните с повече или по-малко въглехидрати, а това създава големи рискове за хипогликемии, в това число и скрити нощни хипогликемии. Затова инсулиновото лечение при старите хора трябва да е максимално опростено.

Всеки болен на инсулиново лечение трябва да има и да е обучен да си служи с портативен глюкомер, за да мониторира кръвната си захар в дома. Глюкомерът е незаменим помощник на болния и на неговите близки, за да се установи евентуална хипогликемия при внезапна промяна в поведението му или при нарушаване на съзнанието му. Болните, както и техните близки, трябва да бъдат обучени от лекуващия лекар за поведението им при установена или подозирана хипогликемия, за да се предприемат незабавно необходимите спешни мерки за нейното преодоляване.

При лечението на старите хора винаги трябва да сме готови да оптимизираме тяхното лечение, което включва следните правила:

1/. Да се спрат лекарствата, които нямат добре обосновани индикации за конкретния болен.

2/. Да се спрат лекарствата, които не са постигнали терапевтичните цели.

3/. Редовно да се следи дали болните си вземат лекарствата , както при увеличаване на съответната доза, така и при намерението да се включи нов медикамент.

4/. Редовно да се проверяват всички приемани лекарства, в това число и хранителните добавки, лекарствата без рецепта, витамини и минерали.

5/. Да се окуражават болните да поддържат лекарствен списък с времето за прием на лекарствата.