Специализиран Eндокринологичен Център

Клиника Коеви


ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА ЗАХАРЕН ДИАБЕТ В СТАРЧЕСКАТА ВЪЗРАСТ

Проф. Драгомир Коев

Медицински Център „Клиника професор Коеви”, Варна

Старческата възраст обхваща твърде хетерогенна група лица над 60 години с широко вариращи физиологични промени, с различни по степен функционални възможности и различна очаквана продължителност на живота. В България средната продължителност на живота е значително по-ниска отколкото в западните европейски страни и САЩ и заема незавидно място в общата световна класация. Средната продължителност на живота на българските мъже през 2010 г. е 69,5 години , а на жените – 76,7 години, докато в съседна Гърция средната продължителност на живота е 76,7 години, а на жените – 81,9 години, вероятно поради по-здравословното хранене с тъй наречената „средиземноморска диета”.

Поради редица медицински, физиологични, психологични и интелектуално-мнестични причини старите хора често се подразделят на “young old” (млади старци)- на възраст от 60 до 75 години и на “old old” (стари старци) – на възраст над 75 години. Това разграничение е твърде опростено, за да служи за вземане на клинични решения. Захарният диабет при старите хора е твърде хетерогенен, като една важна характеристика е – на каква възраст се е появило заболяването.

Стареенето се характеризира с прогресиращо намаляване на секрецията на инсулин от бета клетките и по-ниско инсулиново ниво в кръвта, с едновременно нарастваща инсулинова резистентност на таргетните тъкани. Рискът от диабет се увеличава при затлъстяване, липса на физическа активност и загуба на мускулна маса – промени, които по правило придружават процеса на остаряването. Болните, които развиват диабет в старческа възраст имат кръвна захар на гладно сравнително по-близко до нормалните нива, но значително по-висока постпрандиална хипергликемия. Докато в цялата популация от захарен диабет боледуват около 6% от хората, то при лицата над 65 години с явен диабет са 15,3%, а с недиагностициран диабет са още 6,9% , т.е. около 22,2% от старите хора имат захарен диабет, което значи, че всеки пети човек в старческа възраст има диабет.

Като се има пред вид остаряването на българското население и нарастването на броя на лицата в старческа възраст, ролята на захарния диабет в натоварване на здравната система и обществото като цяло, през следващите години ще се увеличава все повече и повече. За съжаление диабетът в старческата възраст нерядко остава недиагностициран, поради липсата на системен скрининг на населението и често остава нелекуван, което уврежда здравето и увеличава смъртността.

Диабетът се пропуска и поради факта, че при старите хора неговите симптоми могат да са неспецифични – намалена работоспособност и енергичност, чести падания, виене на свят, объркване, никтурия със или без инконтиненция, инфекции на пикочните пътища, както и намалени когнитивни възможности. Затова при старите хора е необходим ежегоден скрининг за захарен диабет с изследване на кръвната захар на гладно, особено при придружаващи рискови фактори, като затлъстяване, инактивитет, хипертония и дислипидемия. Ако кръвната захар на гладно е над 7,0 ммол/л при две изследвания, се приема диагнозата захарен диабет. Стандартният глюкозотолерансен тест с 75 грама глюкоза също се използва, но при старите хора той може да хипердиагностицира диабета, поради физиологичната склонност към по-висока постпрандиална кръвна захар с напредване нва възрастта на здравите лица. Скринингът с използване на гликиран хемоглобин HbA1c засега не се препоръчва, поради липсата на стандартизация на това изследване в лабораториите у нас.

Лечението на захарния диабет в старческата възраст е насочено да постигне същите генерални цели, валидни за всички възрасти: контрол на хипергликемията и нейните симптоми, превенция на микроваскуларните и макроваскуларните усложнения на диабета, обучение на болните сами да се грижат за лечението си и поддържане на добър здравен статус. За съжаление, понастоящем всички международни и национални препоръки и стандарти (алгоритми и гайдлайни) се основават на големи рандомизирани клинични изследвания проведени при по-млади лица на възраст най-често от 40 до 75 години. Единични са проучванията само при болни в старческа възраст. Затова засега няма общоприети препоръки специално за старческата възраст, както и за лицата, които са полиморбидни и изискват много по-внимателно лечение на диабета, поради висок риск от нежелани странични явления в хода на лечението.

Решенията за вида и интензивността на антидиабетното лечение трябва да вземат под внимание убедеността на болния за постигане на поставените цели, тежестта на сърдечносъдовите услжнения и останалите медицински проблеми, икономическите възможности на пациента, функционалния здравен статус, наличието на поддържащи грижи и очакваната продължителност на живота. Свързаните с възрастта промени във фармакокинетиката, както и множеството медикаменти необходими за лечението на основното и на придружаващите заболявания увеличават риска от лекарствени взаимодействия и нежелани странични явления и особено от лекарствено предизвикана хипогликемия. Освен това, свързаните с възрастта промени в когнитивните възможности, проблемите със зрението и намаления физически капацитет, влошения зъбен статус и промените във вкусовата чувствителност могат да намалят способността на болния да провежда своето лечение. Честите хоспитализации също нарушават установения домашен режим.

Съпътстващите заболявания правят лечението още по-трудно. Някои от тях, като хипертонията, бъбречната недостатъчност и зрителните нарушения карат лекуващия лекар да бъде по-агресивен в контрола на хипергликемията, поради страха, че намаляването на дори малка част от функцията на съответните органи, поради хипергликемията, може да доведе до катастрофа. Това, обаче, също носи риск от хипогликемия.

Предимствата на стриктния гликемичен контрол трябва да са в равновесие с възможните рискове, които неизбежно го съпровождат, а също така и с реалностите при всеки конкретен болен. Приоритет трябва да се даде на възможното най-добро качество на живота на болния. Освен това, лечението на диабета трябва да се съобрази и с обичайните гериатрични проблеми: депресия, полипрагмазия, когнитивни нарушения, инконтиненция на урината, чести падания, болки.

Инвалидизацията и смъртността при старите хора може да се намали, като се борим повече със сърдечносъдовите рискови фактори, отколкото да залагаме на интензифицирано лечение на хипергликемията. Интензифицираният гликемичен контрол изисква 8 години, за да се намали риска от диабетна ретинопатия или нефропатия, докато лечението на хипертонията и на дислипидемията изисква само 2 години, за да се намали риска от сърдечносъдово заболяване. Енергичните и мотивирани болни са в състояние да се справят и да имат полза от лечение, което е насочено да овладее всички поставени цели, докато немощните и болнави пациенти с мъка могат да поддържат лечението си и то с многобройни лечебни средства, като освен това и някои от тях понякога могат да се окажат и недостатъчно ефективни.

Американската Диабетна Асоциация препоръчва следните цели за лечение на захарния диабет, с уговорката за необходимостта от индивидуална преценка:

Гликиран хемоглобин – HbA1c под 7%

Кръвна захар на гладно : 5 – 7 ммол/л

Вечерна кръвна захар : 6,1 – 8,3 ммол/л

Американското Гериатрично Дружество препоръчва да се постигне и да се поддържа гликиран хемоглобин НbА1с под 7% при болни, които са с добър функционален статус, но под 8%, ако са немощни или с очаквана продължителност на живота под 5 години.

Не толкова строги цели трябва да се поставят на болни с ограничена очаквана продължителност на живота и по-висок риск от хипогликемия , особено при липса на предупреждаващи симптоми за ниска кръвна захар, както и при наличие на инсулт, деменция, психично заболяване или алкохолизъм. Важно е да сме на щрек в стремежа за по-ниско ниво на HbA1c. Макар че редукцията на относителния риск при понижаване на HbA1c да е линейна, абсолютният риск не е линеен – повече полза има ако HbA1c се понижи от 9% на 8%, отколкото от 8% на 7%.

Хипогликемията е главният лимитиращ фактор за добрия гликемичен контрол при старите хора. Възрастните диабетно болни често имат много рискови фактори за поява на хипогликемия /таблица 1/.

________________________________________________________________РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА ХИПОГЛИКЕМИЯ ПРИ СТАРИ ХОРА ___________________________________________________________________________

ПРИЕМ НА АЛКОХОЛ

АВТОНОМНА НЕВРОПАТИЯ

ЛЕЧЕНИЕ С БЕТА-БЛОКЕРИ

КОГНИТИВНИ НАРУШЕНИЯ

УСЛОЖНЕН ДНЕВЕН РЕЖИМ

ЧЕРНОДРОБНА ДИСФУНКЦИЯ

ПРИЕМ НА МНОГО ЛЕКАРСТВА

НАМАЛЕН ПРИЕМ НА ХРАНА

СКОРОШНА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

СЕДАТИВНИ ЛЕКАРСТВА

ЛЕЧЕНИЕ С ИНСУЛИН

ЛЕЧЕНИЕ СЪС СУЛФОНИЛУРЕЙНИ ПРЕПАРАТИ

МНОГО СТРОГ ГЛИКЕМИЧЕН КОНТРОЛ

В проучванията DCCT и UKPDS се оказа ,че болните, които са лекувани интензивно имат 2 до 3 пъти по-често хипогликемии, отколкото болните на стандартно лечение.Дори леката хипогликемия при старите хора може да предизвика падане с нараняване, което да доведе до дълготрайно нарушение на двигателните функции. Честотата на тежката или фатална хипогликемия – главният риск при стриктния гликемичен контрол, се увеличава експоненциално с напредване на възрастта.

С увеличение на годините се нарушават механизмите за регулация на кръвната глюкоза. Компенсаторното повишение на контраинсуларния хормон глюкагон се намалява. За овладяване на хипогликемията в този момент главната роля играе спешно секретирания адреналин. Но някои лекарства, като широко използваните бета-блокери, могат да подтиснат симптомите на хипогликемия и още повече да влошат адренергичния отговор. Ето защо, старите хора по-трудно усещат хипогликемията, а хипогликемичната симптоматика е по-слабо изразена. Бъбречната недостатъчност може още повече да задълбочи този проблем чрез намаления клирънс на оралните антидиабетни медикаменти. Освен това, обърканите от хипогликемията болни могат погрешно да вземат допълнително по-големи дози лекарства.

Възрастните болни от тип 2 диабет лекувани с инсулин, сулфонилурейни препарати или меглитиниди (Repaglinide) би трябвало да се следят за симптоми на хипогликемия. Старите хора могат да имат предимно невроглюкопенични симптоми (например, виене на свят, замайване,слабост, объркване, кошмари, агресивно поведение), а по-малко адренергични симптоми (например, изпотяване, тремор, палпитации). Разбира се, болните трябва да се разпитват и за двата типа симптоми при поредната визита. Не трябва да се забравя, че хипогликемията да се прояви и нетипично под формата на транзиторна хемипареза, кома или падане и да се обърка с мозъчен инсулт.;

При кръвна захар под 5,5 ммол/л у болен в старческа възраст трябва внимателно да се прецени схемата на лечение и начина на живот Ако болният има когнитивни нарушения, има чести падания или нужда от грижи за ежедневните дейности, а няма кой да му помага, тогава се налага да се премине към по-либерален, не толкова стриктен гликемичен контрол.

Оскъдното хранене при старите хора е по-опасно от затлъстяването, тъй като прави антидиабетния диетичен режим рисков за хипогликемия. При болните с риск от малнутриция трябва да се разреши по-свободно меню с достатъчно въглехидрати. Освен това, трябва да се преоцени и лекарствената схема за поддържане на гликемичен контрол без хипоглекемии.

Физическата активност има положителен ефект върху хипогликемията, теглото и кръвното налягане. Най-доброто време за физическа активност е 1 до 2 часа след хранене, когато кръвната захар е най-висока. Трябва да се има пред вид,обаче, че до 24 часа след по-голямо физическо натоварване мога да се появят както хипогликемия, така и хипергликемия, което да наложи промяна в терапевтичната схема.

Лечението на захарния диабет при хората в старческата възраст следва да се провежда по стандартния алгоритъм от 2009 година, като първа стъпка е лечение с метформин, който намалява инсулиновата резистентност. Метформинът има и други ползи: протективно сърдечносъдово действие, намалена сърдечносъдова смъртност, редукция на теглото, антиканцерогенен ефект. Като втора стъпка в лечението към метформина могат да се добавят други антидиабетни лекарства : сулфонилурейни препарати, акарбоза, глиниди или инкретин базирани препарати (GLP-аналози или DPP4 инхибитори).

Сулфонилурейните препарати, които стимулират инсулиновата секреция трябва да се прилагат осторожно при старите хора, поради това, че тe могат да предизвикат хиперинсулинемия с увеличение на теглото и повишен риск от хипогликемии. Акарбозата е съвместима с всички други антидиабетни средства, не се разорбира, не е опасна за паренхимните органи и намалява само постпрандиалната хипергликемия, което не носи риск от хипогликемия. Недостатък е страничното й действие– флатуленция, която обаче може да се избегне, ако се започне с ниска доза и бавно нарастване на дозата за срок от 2 месеца, за да се продължи с оптимална доза за постоянно. Най-физиологична и безопасна е терапията с инкретин-базираните медикаменти, които имат физиологичен механизъм на действие и не носят риск от хипогликемия, тъй като ефектът им е глюкозо-зависим, т.е. понижават само високите гликемии.

С оглед улесняване на лечението и избягване на субективни грешки, при старите хора следва да се предпочитат медикаменти с еднократен прием в денонощието, а също така вместо изписване на два различни препарата да се предпочитат комбинирани препарати, като например Janumet и Еucreas (съдържащи глиптин и метформин в една таблетка).

Ако оралните комбинации не успеят да контролират хипергликемията, се назначава инсулиново лечение. То е показано при трайна умерена или висока хипергликемия, а е основно лечение при лица с бъбречна и чернодробна недостатъчност. Преди да се започне инсулиново лечение при стари хора следва добре да се преценят тяхната зрителна острота, сръчността и чувствителността на ръцете, когнитивните възможности, семейната подкрепа, а и да са здравно осигурени, с оглед финансовия товар на това лечение. Най-добре е инсулиновото лечение да стартира с една сутрешна доза бавно действащ човешки инсулин (NPH)-Insulatard, Humulin N, Insuman Basal, която след 7-10 дни може да се увеличи на две инжекции сутрин и вечер в доза, в зависимост от кръвозахарния профил. При по-нататъшното проследяване на кръвозахарните профили могат да се назначат и предварително смесени инсулинови препарати, съдържащи бързодействащ и бавнодействащ инсулин, като Mixtard 30 , Humulin M3, Insuman Comb 25. След стабилизиране на кръвозахарните профили е възможно болните да се прехвърлят на лечение с дългодействащи инсулинови аналози, които се инжектират веднаж дневно – Lantus, Levemir, Humulin L.

Болните в старческа възраст не са подходящи за лечение с базално-болусна терапия, при която се прилагат бавно действащи инсулинови препарати плюс бързодействащ инсулин преди трите главни хранения. Тази терапия е обременена с много инжекции – 4 или 5 пъти дневно и с различни дози на инжектираните инсулини, според колебанията на кръвната захар , както и във фиксирани часове на денонощието. Това затруднява старите хора, те могат често да грешат и да объркат било дозите, било часовете, било вида на инсулина, било съдържанието на храните с повече или по-малко въглехидрати, а това създава големи рискове за хипогликемии, в това число и скрити нощни хипогликемии. Затова инсулиновото лечение при старите хора трябва да е максимално опростено.

Всеки болен на инсулиново лечение трябва да има и да е обучен да си служи с портативен глюкомер, за да мониторира кръвната си захар в дома. Глюкомерът е незаменим помощник на болния и на неговите близки, за да се установи евентуална хипогликемия при внезапна промяна в поведението му или при нарушаване на съзнанието му. Болните, както и техните близки, трябва да бъдат обучени от лекуващия лекар за поведението им при установена или подозирана хипогликемия, за да се предприемат незабавно необходимите спешни мерки за нейното преодоляване.

При лечението на старите хора винаги трябва да сме готови да оптимизираме тяхното лечение, което включва следните правила:

1/. Да се спрат лекарствата, които нямат добре обосновани индикации за конкретния болен.

2/. Да се спрат лекарствата, които не са постигнали терапевтичните цели.

3/. Редовно да се следи дали болните си вземат лекарствата , както при увеличаване на съответната доза, така и при намерението да се включи нов медикамент.

4/. Редовно да се проверяват всички приемани лекарства, в това число и хранителните добавки, лекарствата без рецепта, витамини и минерали.

5/. Да се окуражават болните да поддържат лекарствен списък с времето за прием на лекарствата.

Share

Етикети: ,