Аспирин проект в превенцията и терапията на сърдечносъдовите заболявания , захарния диабет и общата популация
В края на 2005 година в Испания се състоя IV международен форум на експерти от цял свят, които обсъдиха стратегиите за превенция на сърдечния и цереброваскуларен риск при застрашените лица. Главната тема на този форум беше мястото на Аспирина (ацетилосалициловата киселина) в превенцията на сърдечните и мозъчните съдови инциденти. Проблемът за тяхната превенция е особено актуален за България, като се има пред вид изключително високата смъртност на възрастното население в нашата страна , която се дължи в около 75% от случаите на сърдечносъдови и мозъчносъдови заболявания и инциденти.
По данни на СЗО от 2003 г. смъртостта на мъжете и жените в България е респективно 239 %о и 103 %о , докато в страните на Европейския Съюз тези цифри са средно над 2 пъти по-ниски, включително и в съседна Гърция, където те са съответно 114 %о и
47 %о. Около 1/3 от болните от инфаркт на миокарда умират в острия стадий, а от вече преживелите близо 20% от мъжете и 35% от жените получават нов инфаркт в следващите години. Втора причина за смърт е мозъчният инсулт, като се установява,че 60% от заболелите жени и 40% от заболелите мъже умират.
Като главно средство за превенция на тези съдови инциденти и на високата смъртност от тях международният експертен форум препоръчва ацетилосалициловата киселина (Аспирин).
Тя е показана особено за лицата с много висок сърдечносъдов риск, каквито са всички болни с клинична исхемична болест на сърцето, но също така и безсимптомните болни със захарен диабет и с добре контролирана хипертония .
АСПИРИН ВЪВ ВТОРИЧНАТА ПРОФИЛАКТИКА НА СЪДОВИТЕ ИНЦИДЕНТИ
Четири големи клинични проучвания доказаха несъмнено, че рискът от рецидивиращ исхемичен инсулт значимо намалява при лечение с ниски дози Аспирин, който се препоръчва особено горещо за превенция на повторен инсулт при болни вече преживяли такъв или с подозрение за прекаран инсулт в анамнезата. Общата редукция на риска от мозъчен инсулт при лечение с Аспирин на застрашените лица е 23% (Фиг. 1), като в отделни
групи болни редукцията достига 30 %. Ако няма противопоказания Аспирин в ниски дози трябва да се приложи при всички болни с остро настъпил (пресен) исхемичен инсулт. Лечението трябва да започне още в първите 48 часа от началото на инсулта. При вече преживелите исхемичен инсулт или преходно нарушение на мозъчното кръвообращение, профилактиката на последващ втори инсулт или рецидив, включва на първо място редовен прием на Аспирин в ниска доза.
Аспирин в ниски дози се използва успешно за по-добри крайни резултати в лечението на миокардния инфаркт. Още през 1988 г. беше доказано, че лечението с Аспирин на болни с инфаркт на миокарда намалява смъртността с 23% в първите 5 седмици, а рецидивите от нефатален реинфаркт се намаляват с 45%. Тези данни бяха потвърдени и през 2002 година, макар и с малко по-ниски цифри – намаляване на смъртността с 15% и на нефаталния рецидивиращ инфаркт с 28%. Успехът е по-голям, ако превенцията на рецидива започне много рано – още в първите дни след диагностицирането на инфаркта. В такъв случай ефектът е намаление на риска от реинфарциране с 54%, докато късното започване на профилактиката редуцира риска от реинфаркт с 31%.(Фиг. 2).
В зависимост от проучваните болни и времето на започване на превенцията Аспирин в ниски дози предотвратява втори сърдечносъдов инцидент с честота от 30% до 50%. Този благоприятен резултат има продължителен ефект и води до значително намаляване на смъртността в дългосрочен план.
Аспирин е медикамент на избор, поради предимствата му пред другите медикаменти с антитромботично действие (Табл. 1). В случай на непоносимост към него ,като алергия или
отключване на астматичен пристъп, Аспиринът може да се замести от Clopidogrel. Сравняването на монотерапията с тези два медикамента не показва някаква значима разлика в крайния резултат. Главният недостатък на Clopidogrel е много високата му цена, която е десетки пъти по-висока от тази на аспирина. Двата медикамента, обаче, могат да се комбинират при болни с изключително висок риск от тромботични усложнения и сърдечносъдови инциденти.
АСПИРИН В ПЪРВИЧНАТА ПРОФИЛАКТИКА НА СЪДОВИТЕ ИНЦИДЕНТИ
Метаанализът от 5 клинични проучвания за превенция на първи инфаркт при 55,000 мъже показва, че аспиринът намалява с 32% риска от поява на такъв инфаркт, но не повлиява значимо риска от исхемичен инсулт при тях. От друга страна, проучването WHS (Women’s Health Study) показа , че аспиринът редуцира с 24% риска от исхемичен инсулт при жените,
но не успява да повлияе значимо риска от инфаркт на миокарда при тях. Ако се отделят обаче само жените над 65 години картината е друга. В тази рискова възрастова група жени аспиринът редуцира както риска от исхемичен инсулт, така и риска от миокарден инфаркт с
34% . (Фиг. 3).
Аспирин се препоръчва за първична профилактика след индивидуална преценка на болния, в зависимост от от степента на неговия индивидуален риск. При 10-годишен сърдечносъдов риск над 10% (по критериите на Американската Сърдечна Асоциация) или над
20% (по критериите на Европейския програмен съвет за коронарна превенция) се препоръчва първична профилактика с антитромботични медикаменти, главно с аспирин.
Страничните действия на аспирина в ниска доза (обикновено Аspirin Protect 100 mg) са редки, като се отбелязват стомашночревно кървене,гадене,повръщане,алергия. При лечение с
Аспирин не се регистрират по-чести мозъчни кръвоизливи. При комбинирано лечение на Аспирин с Clopidogrel обаче рискът от мозъчен кръвоизлив нараства, затова комбинираното лечение не се препоръчва за целите на профилактиката.
АСПИРИН ПРИ БОЛНИ ОТ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ
Захарният диабет е общопризнат за заболяване ,което носи най-голям риск за сърдечносъдови и мозъчносъдови инциденти. Това прави логична и оправдана превенцията на тези усложнения при диабетно болните с Аспирин. Важна предпоставка за това е фактът, че специфичните антидиабетни медикаменти (инсулин и орални препарати) могат да се прилагат заедно с аспирина и не повлияват неговото действие. Редукцията на сърдечносъдовия риск от аспирина е по-малка при лица с диабет (16%), отколкото при недиабетици (24%). Лечението с аспирин намалява риска от инфаркт на миокарда с 17% и смъртността от сърдечносъдови инциденти с 13%, но не се установява статистически значима редукция на риска от исхемичен мозъчен инсулт. Най-голяма редукция на сърдечносъдовите инциденти се установява при болни от захарен диабет и артериална хипертония, при които аспиринът намалява сърдечносъдовия риск с 51%. Основните препоръки за лечение с аспирин при диабетно болни са:
1).Всички болни от диабет с анамнеза за прекаран миокарден инфаркт, стенокардия ,наличие на съдов бай-пас, инсулт, преходно нарушение на мозъчното кръвообращение,периферна съдова болест и клаудукацио интермитенс трябва да провеждат вторична профилактика с аспирин протект.
2).Всички болни с повишен сърдечносъдов риск над 40 годишна възраст,като напр. фамилно обременени със сърдечносъдова болест, артериална хипертония, тютюнопушене, дислипидемия и албуминурия подлежат на първична профилактика с аспирин.
3).Не се препоръчва лечение с аспирин на болни склонни към кръвоизливи, получаващи антикоагуланти, претърпели скорошен стомашночревен кръвоизлив и с активно чернодробно заболяване. При тях могат да се приложат алтернативни препарати, ако са с висок сърдечносъдов риск.
АСПИРИН ПРИ АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ
В популярното проучване HOT-study се установява, че прилагането на ниски дози аспирин при болни с артериална хипертония намалява риска от поява на миокарден инфаркт с 36%, а на всички големи сърдечносъдови инциденти с 15%. Това лечение обаче няма ефект върху сърдечносъдовата смъртност и исхемичния мозъчен инсулт. Европейските дружества по кардиология и по хипертония препоръчват аспирин да се предписва само на болни над 50 години с добре контролирано кръвно налягане (под 140/90 мм Hg или под 130/80 мм Hg при
захарен диабет), ако имат 10-годишен сърдечносъдов риск над 20%. Подходящи за лечение с аспирин са и болни от хипертония с прекарани сърдечносъдови инциденти. В САЩ препоръките JHC VII-2004 добавят към тези показания и наличието на периферна съдова болест.
Ако лечението с аспирин се съчетае с прием на статин редукцията на сърдечносъдовия риск при артериална хипертония значително нараства. Рискът от миокарден инфаркт намалява с 40%, от исхемичен мозъчен инсулт с 39% и от сърдечносъдова смърт – с 27% в сравнение с плацебо.
Захарният диабет, артериалната хипертония и хиперлипемията често се съчетават и формират метаболитен синдром. Добавян ето на аспирин към основните медикаменти в този случай – антидиабетни средства, антихипертензивни препарати и статини предотвратява в значителна степен появата на нови или рецидивиращи сърдечносъдови инциденти и намалява съществено опасността от преждевременна смърт. Аспирин в ниска дозировка (Aspirin Protect 100 mg) е златният стандарт за провеждане на сърдечносъдова профилактика в рамките на комплексното медикаментозно лечение.
